Articulo

Cuidados Paliativos en el paciente Adulto mayor ¿cuáles son y qué medidas adoptar?

1. Introducción.
2. Cuidados paliativos en pacientes ancianos.
3. Adopción de medidas.
4. Objetivo de cuidados.

1. INTRODUCCIÓN
En el último siglo, en la sociedad en la que nos encontramos, las mejoras en las condiciones socioeconómicas, unido a los avances en las tecnologías, incluyendo los ocurridos en el campo de la sanidad, tanto en el ámbito preventivo de salud pública como nivel de diagnóstico y terapéutico, han traído aparejado un cambio a escala demográfica, con una baja tasa de natalidad y de mortalidad, conllevando una prolongación de la edad de los individuos y condicionando un aumento proporcional de los individuos de mayor edad; es decir un envejecimiento poblacional.

También ha ocurrido un cambio a nivel epidemiológico, con una variación en la incidencia y prevalencia de las causas de enfermedad y mortalidad; que evoluciona desde las enfermedades de etiología infecciosas a enfermedades de curso crónico, más dependientes de la edad, no sólo estarán presentes enfermedades de etapas etárias anteriores sino las complicaciones de éstas.

La aproximación a estos cambios plantea la necesidad de separar lo que es enfermedad de envejecimiento.

Envejecimiento

Una de las características básicas de los seres vivos es su disposición para adecuarse a un entorno en constante transformación (Adaptación). El envejecimiento no es sinónimo de enfermedad, ni de cuidados paliativos, sino que significa disminución de la capacidad del organismo de adaptarse a situaciones de estrés.

Esto conlleva que ante la enfermedad la respuesta sea distinta y por tanto que las manifestaciones que presenta no sean con frecuencia las esperadas en la población más joven, lo que dificulta su abordaje. A esto hay que unir el hecho de que se atribuyan manifestaciones patológicas al envejecimiento y se asuman como normales "para la edad" sin serlo. Lo frecuente es distinto de la normalidad y es importante diferenciarlo.

Además la comorbilidad es algo frecuente, con lo que los síntomas pueden solaparse en cuanto a las causas que los provocan, creando mayor incertidumbre y por otro lado provocan un mayor uso de medios diagnósticos y terapéuticos, con la posibilidad aumentada de iatrogenia.

Otra de las características diferenciales de la enfermedad en el anciano frente a edades más jóvenes, es su tendencia a provocar incapacidad.

La edad cronológica es un discriminante sensible de mortalidad, discapacidad, institucionalización y consumo de recursos entre grupos, pero es un predictor de baja fiabilidad en el individuo. En la actualidad el parámetro que es más fiable, cuantificable, transmisible y con mayor poder de discriminación entre sujetos es la función, esta se define como la capacidad personal de adaptase a los problemas que plantea la vida diaria. Su evaluación sistemática ha demostrado ser más sensible que el tradicional juicio clínico en la detección de problemas. Ellen y cols 1987

2. CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES ANCIANOS.
Los cuidados paliativos en ancianos no difieren en su filosofía y desarrollo de lo de los pacientes más jóvenes, lo que sí hay que tener en consideración son algunas peculiaridades, en relación con las características antes referidas, a la hora del abordaje.
La OMS define de forma genérica los cuidados paliativos como el cuidado integral y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos.

La decisión más importante para la selección de estos enfermos es establecer la renuncia razonable al tratamiento curativo específico para la enfermedad.

Esta decisión está más establecida y aceptada para enfermos con cáncer en estadios determinados de enfermedad. Siendo más difícil en el resto de patologías. Se da la circunstancia que en el caso de los ancianos hay una mayor proporción, respecto a los grupos de edad más jóvenes, de patologías crónicas de etiología no oncológica que se encuentran en estas circunstancias.

Podríamos así dividirlos diferenciar en dos grandes grupos:

Oncológicos: la incidencia del cáncer se incrementa con la edad (es la segunda causa de muerte en mayores de 65 años), si además unimos el retraso en la consulta, con lo que no se suele realizar un diagnóstico en fases precoces, así como el empleo de menos métodos curativos, nos encontramos en mayor proporción de pacientes en situación de cuidados paliativos.
No oncológicos: Existen otras patologías, no oncológicas y con mayor prevalencia en ancianos, que conducen a la muerte del paciente de forma directa o por complicaciones indirectamente relacionadas con la enfermedad:
enfermedades neurológicas degenerativas (demencia, enfermedad de parkinson)
enfermedad cerebrovascular
neumopatías crónicas
cardiopatías
hepatopatías
insuficiencia renal crónica avanzada
inmovilismo irreversible
En estos pacientes con enfermedades no oncológicas la tendencia generalmente es a una evolución más lenta y renunciar al tratamiento específico suele ser más difícil. El paciente y su familia no tienen habitualmente la misma percepción de gravedad que en las oncológicas. Es más difícil establecer un pronóstico, el riesgo de error es elevado. Ante ello los criterios pronósticos deben considerarse orientativos, (tabla I), más si tenemos en cuenta las características de la presentación de la enfermedad en el anciano comentadas anteriormente. Por todo ello la aproximación clásica no nos es suficiente, precisando el empleo de la Valoración Geriátrica como herramienta imprescindible para el abordaje de estos pacientes. La valoración debe llevarla a cabo un equipo multidisciplinar cuyo fin es el establecimiento y monitorización de un plan individualizado.

Tabla 1
Neumopatía crónica: FEV1 < 30% del valor previsto
Deterioro funcional grave no recuperable: índice de Barthel < 20, índice de Katz: F,G
Demencia estadío clínico severo
Insuficiencia cardiaca grado IV de la NYHA
Enfermedad de Parkinson: estadio V de Hoehn y Yahr
Hepatopatía crónica estadio C de Child

3. ADOPCIÓN DE MEDIDAS.
La toma de decisiones es difícil de realizar y más en este grupo de población al que nos referimos. Además debemos tener en cuenta que no existe un punto definido a partir del cual solamente realizamos cuidados paliativos; sino un continuum de cuidados, una transición evolutiva. Para facilitar este proceso se propone el análisis, utilizando la valoración geriátrica, sopesando las medidas que vamos a establecer y en función de los principios bioéticos, de:
Situación evolutiva y progresión de la enfermedad
Frecuencia de complicaciones
Valoración de la crisis actual
Actitud del enfermo ante los cuidados
Grado de control de síntomas
Opinión de la familia


Valoración geriátrica

Componentes de la valoración geriátrica

Valoración clínica
Valoración funcional
Valoración mental
Valoración social


Valoración clínica

Realización de la historia clínica, ésta presenta características especiales: anamnesis más difícil y larga. Debe corroborarse con el cuidador principal.

La historia contempla distintos aspectos:
Antecedentes personales
Historia por aparatos
Enfermedad actual
Fármacos (fármacos que esté tomando, dosis, modificación de dosis, aquellos que ha suspendido...)
Exploración física
Pruebas complementarias


Valoración funcional

Uno de los objetivos primordiales en el cuidado del anciano es prevenir la incapacidad y preservar la independencia. La salud del anciano, como mejor se mide es en términos de función ( OMS, 1959)

La prevalencia de enfermedades y la pérdida funcional se incrementan con la edad, siendo responsable de la aparición de ésta última no sólo el grado de severidad de la enfermedad sino también el manejo que se realice.

La valoración debe hacerse teniendo en cuenta la situación previa, si se realiza en el momento agudo, y la actual. Debe corroborarse con el cuidador principal.

Las funciones físicas se pueden dividir en tres categorías jerárquicas, para la medición de cada una de ellas existen numerosos instrumentos, de los que citaremos algunos de los usados en nuestro medio.

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD):

Evalúan el grado de integración en la comunidad, las relaciones sociales. No son esenciales para el mantenimiento de la independencia, pero su afectación es precoz ante cualquier deterioro.

Participación en grupos de tertulia, aficiones.....

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):

Representan actividades funcionales necesarias para adaptarse independientemente a su medio: Escribir, cocinar transporte, compras, lavar, teléfono, manejo de medicación o del dinero

Escalas:
Escala del Centro Geriátrico de Filadelfia de Lawton
Otras: PACE II, OARS (ambas la sección de AIVD)...


Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Son aquellas actividades básicas para el autocuidado: comer asearse, continencia urinaria y fecal, caminar, transferencias...

Escalas:
Índice de Barthel
Índice de Katz
Escala de incapacidad física de Cruz Roja.
Otras.


Valoración mental

Hay dos aspectos ha tener encuentra: la esfera afectiva y la esfera cognitiva. La presencia de una alteración traduce una enfermedad y no debe ser justificada por el envejecimiento.

Valoraremos el estado basal o previo y la situación actual. Es, como nos hemos referido anteriormente, importante recabar información del cuidador principal. Debemos realizar una historia adecuada incluyendo distintos aspectos: estado de ánimo, memoria, nivel de conciencia, lenguaje... Tiempo de evolución. En este caso los distintos test lo que nos aportan son apoyo para el diagnóstico.

Test:
Test de Pfeiffer SPMSQ
Test de Shulman
Mini Mental State Folstein
Test de informador
Escala de depresión geriátrica


Valoración Social

Evalúa la relación del anciano con el medio social en que se desenvuelve, Se valora la situación del anciano y la de sus cuidadores. Se tienen en cuenta:

La actividad social del anciano. Soporte social: la red social (tamaño, frecuencia de contactos, dispersión geográfica). Tipo de apoyo formal o informal. Carga de cuidadores. Sistemas de alivio, Recursos sociales,

Escalas:
OARS
Family APGAR
Otros

En conjunto cada uno de los aspectos de la valoración, como ya se ha comentado previamente nos llevan a detectar las necesidades de cada anciano y a establecer en función de ello un adecuado plan de cuidados


4. Objetivo de cuidados

El objetivo sigue siendo igual que en poblaciones jóvenes, mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de los familiares y cuidadores.

Los principales componentes que inciden sobre la calidad de vida son:
Control de síntomas (especialmente el dolor)
Mejoría de la situación funcional, tener en cuenta la tendencia a la incapacidad que ejercen las enfermedades en el anciano
Mejoría de la situación afectiva
Cuidados al entorno social ( familia, cuidadores).

Para conseguirlo en los pacientes ancianos deberemos aplicar la valoración geriátrica y así establecer un plan de cuidados individualizado por parte de un equipo multidisciplinar, incluyendo no sólo al paciente sino a su entorno (familia, cuidadores), permitiendo el seguimiento y la toma de decisiones ante las distintas circunstancias que se presenten.

Síntomas:

El control de síntomas es uno de los elementos clave de los cuidados paliativos.

Síntomas más frecuentes:
Esfera somática: dolor, disnea, anorexia, inmovilidad, estreñimiento, confusión
Esfera emotiva: depresión, miedo, ansiedad.
Sociales: pérdida de estatus social, cambio del papel que juega en su familial, miedo a la dependencia

Los síntomas más frecuentes son la anorexia y astenia. El dolor, la disnea y dependencia los más importantes y temidos por el enfermo. Y la confusión y la incontinencia los más estresantes para los cuidadores.

Dolor:

Su valoración (utilización de escalas) no difiere del realizado en personas jóvenes; pero a veces es difícil realizarlo por presentarse de forma menos llamativa y/o atípicamente, como confusión, agitación. Complicándose además en pacientes con deterioro cognitivo previo, trastornos sensitivos, comorbilidad, ayudado por la autopercepción de que presentar dolor es una consecuencia del envejecimiento.

Su tratamiento tampoco difiere de los jóvenes, utilizar la dosificación necesaria así como los coadyuvantes precisos y no quedarse en infradosis. En los pacientes ancianos hay que tener una mayor vigilancia en la utilización de fentanilo y metadona, lo que no impide su utilización si son necesarios.

Síndrome confusional agudo:

Ocurre en el 85% de los pacientes con neoplasia avanzada. A veces es difícil de diferenciar, pero es una de las presentaciones habituales de enfermedad o exacerbaciones de la misma, debemos estar atentos a su presentación e intentar tratar la causa siempre que sea posible y lo más precozmente o si no lo es ajustar el tratamiento sintomático (neurolépticos). Hay que tener en cuenta que es uno de los síntomas que más perturban a los familiares.

Disnea:

Su presencia es más frecuente que en los jóvenes. Su tratamiento no difiere de ellos.

Depresión:

Muy difícil de detectar en este grupo poblacional, hay que tener en cuenta esta patología para poder diagnosticarla y no atribuirla a otras causas ni al envejecimiento la sintomatología que se presenta. El tratamiento y abordaje no difiere de la población joven.

Deterioro funcional:

Una de las grandes preocupaciones de esta población incluso más que la propia muerte. Se deben instaurar todas las medidas necesarias para disminuir la incidencia de este gran problema manteniendo siempre el grado máximo de independencia posible, adecuando nuestras actuaciones tanto diagnósticas como terapéuticas en este sentido. Hay que tener en cuenta que a la hora de producirse deterioro, no sólo influye la enfermedad sino el manejo que empleemos, por lo que debemos adecuar las actuaciones que realicemos a las características que hemos comentado de los pacientes ancianos para intentar minimizar las consecuencias negativas de nuestras intervenciones.

Extraído de: https://www.secpal.com/CUIDADOS-PALIATIVOS-EN-EL-ANCIANO

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